6月1日晚，重慶市南岸區(qū)醫(yī)保局黨組與區(qū)紀(jì)委監(jiān)委駐區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)動(dòng)，采取不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)、突擊檢查的方式，對(duì)重慶市第五人民醫(yī)院開(kāi)展夜間檢查，重點(diǎn)檢查是否存在空床住院、掛床住院、冒名住院等行為。

在開(kāi)藥過(guò)程中，如果出現(xiàn)藥不對(duì)癥、用藥劑量超出一般范圍等情況，醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)將會(huì)彈窗提醒情況。圖為南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中西醫(yī)門(mén)診內(nèi)科醫(yī)生展示系統(tǒng)運(yùn)行情況。

近日，重慶市南岸區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在該區(qū)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始試運(yùn)行。據(jù)了解，隨著該系統(tǒng)在南岸區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鋪開(kāi)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，區(qū)醫(yī)保局可以實(shí)時(shí)監(jiān)管基金運(yùn)行情況，醫(yī)生也能在網(wǎng)上清楚了解病人記錄，避免重復(fù)開(kāi)藥、過(guò)量開(kāi)藥，提升了對(duì)欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)的效率。

　　醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在南岸區(qū)投用，源于對(duì)該區(qū)學(xué)府醫(yī)院騙取1000多萬(wàn)元醫(yī)保基金一案的深刻反思。南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“這套系統(tǒng)能自動(dòng)在網(wǎng)上審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部數(shù)據(jù)，還能同南岸區(qū)衛(wèi)健委打通數(shù)據(jù)渠道，共享相關(guān)數(shù)據(jù)，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。”

　　一封舉報(bào)信牽出千萬(wàn)醫(yī)保騙保案

　　2018年1月，重慶市南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委接到群眾舉報(bào)，反映時(shí)任區(qū)人力資源和社會(huì)保障局黨委委員、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局局長(zhǎng)文瑛收受學(xué)府醫(yī)院賄賂并為學(xué)府醫(yī)院增加醫(yī)保額度。

　　此前，重慶市公安機(jī)關(guān)已對(duì)學(xué)府醫(yī)院原院長(zhǎng)張某，法定代表人、實(shí)際控制人梁某等人以涉嫌詐騙立案?jìng)刹椤４藭r(shí)又接到群眾舉報(bào)反映干部相關(guān)問(wèn)題，引起了南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委的重視。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文瑛的工資很少動(dòng)用，但卻存在大額奢侈品消費(fèi)記錄。

　　綜合了解的有關(guān)情況，調(diào)查組認(rèn)為，文瑛涉嫌違紀(jì)違法。2018年7月，南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委按程序報(bào)經(jīng)市紀(jì)委監(jiān)委批準(zhǔn)后，對(duì)文瑛采取留置措施。

　　“被留置后，文瑛很驚慌。”據(jù)辦案人員回憶，談話(huà)之初，文瑛一言不發(fā)。“她是一名老黨員，受黨教育多年，我們一方面詢(xún)問(wèn)案情做調(diào)查工作，同時(shí)也讓她學(xué)習(xí)黨章，還把她的入黨申請(qǐng)書(shū)拿出來(lái)讓她重溫入黨時(shí)的初心，做好思想政治工作。”

　　在文瑛被留置的同時(shí)，南岸區(qū)監(jiān)委收到了區(qū)公安分局移送的關(guān)于反映學(xué)府醫(yī)院向南岸區(qū)原衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)保中心相關(guān)工作人員等行賄的問(wèn)題線(xiàn)索，初步核實(shí)確定張某、梁某涉嫌行賄。經(jīng)市監(jiān)委批準(zhǔn)，南岸區(qū)監(jiān)委對(duì)張某、梁某立案調(diào)查，并依法采取留置措施。

　　外圍調(diào)查取得的證據(jù)陸續(xù)擺在了文瑛面前，思想政治工作也取得了效果，文瑛痛哭流涕地說(shuō)：“我對(duì)不起組織多年的培養(yǎng)，把這么重要的崗位交到我手里，而我自己卻一步步走向深淵……”文瑛對(duì)自己的所作所為非常后悔，主動(dòng)交代了全部違紀(jì)違法事實(shí)。

　　經(jīng)查實(shí)，2013年1月至2018年7月間，文瑛利用職務(wù)便利，分14次收受學(xué)府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個(gè)人送的現(xiàn)金共計(jì)127.9萬(wàn)元人民幣。

　　在2017年，因接到學(xué)府醫(yī)院存在騙保行為的舉報(bào)，市人社局基金處到學(xué)府醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)，南岸區(qū)社保局監(jiān)督科也開(kāi)始對(duì)學(xué)府醫(yī)院進(jìn)行檢查，要求學(xué)府醫(yī)院提供1000份病歷。文瑛在收受梁某和張某等人的好處后，授意區(qū)社保局監(jiān)督科不要認(rèn)真配合市人社局基金處，以此拖延對(duì)學(xué)府醫(yī)院的調(diào)查，導(dǎo)致此次調(diào)查流于形式，未查出學(xué)府醫(yī)院騙保實(shí)情。

　　調(diào)查人員順藤摸瓜開(kāi)展深入調(diào)查。隨后，133名黨員干部、公職人員的違紀(jì)違法問(wèn)題逐漸浮出水面，學(xué)府醫(yī)院騙保的利益鏈也暴露在陽(yáng)光之下。經(jīng)查，2013年至2017年，南岸區(qū)學(xué)府醫(yī)院通過(guò)違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計(jì)騙取醫(yī)保基金1429萬(wàn)元。

　　市區(qū)兩級(jí)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)深挖案件背后的腐敗和作風(fēng)問(wèn)題，運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”處理133人，其中第一種形態(tài)處理100人；問(wèn)責(zé)黨組織5個(gè)、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部20人。

　　檢查流于形式放大監(jiān)管缺口

　　文瑛思想防線(xiàn)的失守為不法分子騙取社保基金打開(kāi)了“缺口”。

　　從一名教師到正處級(jí)干部，文瑛在組織的培養(yǎng)下逐漸成長(zhǎng)，但她手中有了權(quán)之后，曾經(jīng)堅(jiān)守的防線(xiàn)便逐漸模糊。

　　作為醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)的主要領(lǐng)導(dǎo)，文瑛在黨的十八大后不收斂、不收手，多次接受管理服務(wù)對(duì)象宴請(qǐng)和禮金，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神；在醫(yī)保額度分配中優(yōu)親厚友，明顯有失公平，違反群眾紀(jì)律；在工作中不負(fù)責(zé)任，疏于管理，造成國(guó)家巨額醫(yī)保基金被學(xué)府醫(yī)院詐騙，違反工作紀(jì)律；生活奢靡，貪圖享樂(lè)，違反生活紀(jì)律。文瑛還利用職務(wù)便利，收受賄賂。

　　“剛開(kāi)始，有管理服務(wù)對(duì)象送來(lái)紅包的時(shí)候，文瑛是不收的，有一次收了之后又退了回去，還有一次是退了三次，人家又送了過(guò)來(lái)，最終她就收下了。”辦案人員告訴記者。

　　“我的世界觀(guān)、人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)出了問(wèn)題，在復(fù)雜的環(huán)境中，逐漸迷失了方向。”文瑛在懺悔書(shū)中寫(xiě)道，自己對(duì)一些不法行為聽(tīng)之任之，不進(jìn)行深挖嚴(yán)究，沒(méi)有及時(shí)遏制醫(yī)療系統(tǒng)的違規(guī)違法行為，給南岸區(qū)的醫(yī)保事業(yè)帶來(lái)了極大的傷害。“由于監(jiān)管不力，嚴(yán)重失控，使得醫(yī)保基金成為不法商人的‘唐僧肉’，自己也逐漸腐化墮落，成為金錢(qián)的奴隸。”

　　“監(jiān)管部門(mén)的黨員干部與監(jiān)管對(duì)象頻繁接觸，在監(jiān)管權(quán)力不受制約的情況下，就可能出現(xiàn)權(quán)錢(qián)交易、甚至充當(dāng)‘保護(hù)傘’等腐敗問(wèn)題。”北京航空航天大學(xué)廉潔研究與教育中心副主任杜治洲表示。

　　打開(kāi)“缺口”的是文瑛，但放大“缺口”的人還有很多。重慶市紀(jì)委監(jiān)委系統(tǒng)梳理南岸區(qū)學(xué)府醫(yī)院騙保路線(xiàn)圖，全面剖析案件暴露出的突出問(wèn)題及原因發(fā)現(xiàn)，缺乏統(tǒng)籌、監(jiān)管剛性不足是該案發(fā)生的又一個(gè)原因。

　　學(xué)府醫(yī)院欺詐騙保行為長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)，其重要原因是部分監(jiān)管部門(mén)黨員干部、公職人員收受禮品禮金甚至賄賂，致使監(jiān)管流于形式。原區(qū)人社局、原區(qū)衛(wèi)計(jì)委、原區(qū)食藥監(jiān)分局、區(qū)公安分局等重要關(guān)口部門(mén)均有人員涉案。

　　“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管應(yīng)當(dāng)一體強(qiáng)化醫(yī)生診療行為、醫(yī)藥耗材進(jìn)銷(xiāo)、醫(yī)保基金使用等各環(huán)節(jié)監(jiān)管，形成全鏈條、全方位監(jiān)管的嚴(yán)密機(jī)制和完整體系。”重慶市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該案反映出，相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能，使部分醫(yī)院得以通過(guò)系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管。“相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)監(jiān)管力量薄弱，監(jiān)管對(duì)象點(diǎn)多面廣且持續(xù)增長(zhǎng)，現(xiàn)場(chǎng)檢查往往走馬觀(guān)花、流于形式。”

　　監(jiān)管鏈條不嚴(yán)密、不完整，監(jiān)管信息共享不暢通，導(dǎo)致利益交換和監(jiān)管失職現(xiàn)象不容易被發(fā)現(xiàn)。杜治洲認(rèn)為，在此情形下，監(jiān)管主體就可能存有僥幸心理，導(dǎo)致監(jiān)管防線(xiàn)的失守。

　　以案四改護(hù)好群眾救命錢(qián)

　　“學(xué)府醫(yī)院騙保案涉案人員多、金額巨大、性質(zhì)惡劣，為充分發(fā)揮查辦案件治本作用，我們配合市紀(jì)委監(jiān)委開(kāi)展專(zhuān)題調(diào)研，經(jīng)過(guò)剖析發(fā)現(xiàn)，違規(guī)招攬病人、虛增項(xiàng)目、抹平進(jìn)銷(xiāo)、虛報(bào)套現(xiàn)、逃避監(jiān)管等在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院并非個(gè)例。”南岸區(qū)紀(jì)委副書(shū)記、區(qū)監(jiān)委副主任曹洪表示。

　　按照市委部署，在市紀(jì)委監(jiān)委指導(dǎo)下，南岸區(qū)、市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委以此案暴露的醫(yī)保亂象為切入點(diǎn)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)展“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”試點(diǎn)工作，探索黨委、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、職能監(jiān)管部門(mén)在“以案四改”中所應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)，推動(dòng)主體責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任有效貫通，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐，深化標(biāo)本兼治。

　　南岸區(qū)委扛起主體責(zé)任，推動(dòng)主管部門(mén)從健全完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、內(nèi)控機(jī)制以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制等方面入手，及時(shí)堵塞監(jiān)管機(jī)制漏洞。

　　運(yùn)用科技手段助力監(jiān)管，該區(qū)在重慶市率先建立智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)抓取各部門(mén)及醫(yī)院原始數(shù)據(jù)，著力解決信息壁壘問(wèn)題。

　　“智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)是針對(duì)職能監(jiān)管失控問(wèn)題，推進(jìn)‘以案四改’中‘以案改監(jiān)管’的重要舉措，從而推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管由事后監(jiān)管向事中控制、事前提醒過(guò)渡。”南岸區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

　　針對(duì)案件暴露出的問(wèn)題，南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委督促相關(guān)單位從制度入手，細(xì)化內(nèi)部輪崗交流、監(jiān)督檢查、案件復(fù)查等7項(xiàng)工作流程，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師記分管理、黑名單等制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員日常監(jiān)督管理。

　　區(qū)監(jiān)委向原區(qū)人社局、原區(qū)衛(wèi)計(jì)委、原區(qū)食藥監(jiān)分局、區(qū)公安分局等4個(gè)重點(diǎn)涉案單位發(fā)出監(jiān)察建議書(shū)，從風(fēng)險(xiǎn)防控、內(nèi)部監(jiān)管、制度建設(shè)、廉潔教育等方面提出建議。

　　按照監(jiān)察建議書(shū)中推進(jìn)以案改治理的要求，區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)成立10個(gè)跨部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法檢查組，聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療、過(guò)度診療等31種具體違規(guī)違紀(jì)違法行為，在全區(qū)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理。聯(lián)合執(zhí)法檢查組現(xiàn)場(chǎng)檢查821家定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，累計(jì)處理醫(yī)保違規(guī)違約案件344件，涉及資金1.18億元。

　　查處一案，警醒一片，南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委還將文瑛嚴(yán)重違紀(jì)違法問(wèn)題拍攝成警示教育片，協(xié)助區(qū)委在全區(qū)各級(jí)黨組織開(kāi)展“以案說(shuō)紀(jì)、以案說(shuō)法、以案說(shuō)德、以案說(shuō)責(zé)”警示教育，把問(wèn)題說(shuō)清楚，把責(zé)任理清楚，以身邊案教育身邊人。

　　據(jù)了解，“以案四改”“以案四說(shuō)”工作實(shí)施以來(lái)，南岸區(qū)一批黨員干部主動(dòng)向所在單位黨組織說(shuō)清問(wèn)題，就自己不擔(dān)當(dāng)不作為行為等向黨組織作出深刻檢討。

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出問(wèn)題，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管部門(mén)情況又如何？針對(duì)此案反映出的各項(xiàng)制度之間不協(xié)調(diào)、不銜接以及部分制度有缺陷等問(wèn)題，重慶市紀(jì)委監(jiān)委督促市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局抓住機(jī)構(gòu)改革后相關(guān)部門(mén)職能調(diào)整和“以案四改”雙重契機(jī)，扛起主體責(zé)任，加強(qiáng)頂層制度設(shè)計(jì)。

　　“醫(yī)療保障局成立前，很多醫(yī)保政策分散在不同的部門(mén)規(guī)定中。我們和市衛(wèi)生健康委引入高校專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同組建工作專(zhuān)班，全面清理整合各部門(mén)制定出臺(tái)的268件醫(yī)保規(guī)范性文件。”重慶市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“我們將原本散、雜、亂的規(guī)定歸納，梳理出了清晰的樹(shù)狀型的各類(lèi)規(guī)定，一目了然。”目前，該項(xiàng)工作已完善8項(xiàng)行政權(quán)力和16項(xiàng)公共服務(wù)事項(xiàng)清單，正在指導(dǎo)區(qū)縣完善兩項(xiàng)清單實(shí)施流程和網(wǎng)上運(yùn)行。

　　重慶市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委還在全市部署開(kāi)展打擊欺詐騙保“百日攻堅(jiān)”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。累計(jì)暫停醫(yī)保服務(wù)1520家，解除定點(diǎn)協(xié)議537家，行政處罰407家，移交司法機(jī)關(guān)148件，并通過(guò)媒體點(diǎn)名通報(bào)593例典型問(wèn)題，在全市形成強(qiáng)烈震懾。

?